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Introducción El presente anexo deberá utilizarse junto con el Manual del usuario de la bomba de jeringa Alaris® PK. La finalidad de este anexo es suministrar información adicional sobre los pasos a seguir al utilizar una configuración del fármaco basada en Sufentanilo- Modelo Gepts. Para utilizar esta combinación de modelo y medicamento, deberá crearse un banco de datos adecuado. Consulte el Manual del usuario de Alaris® PK Editor Software. Precauciones de la TCI Al inicio de la infusión, los modelos farmacocinéticos / farmacodinámicos de la bomba de jeringa Alaris® PK parten de cero. Por consiguiente, si por cualquier razón se apaga la bomba durante el procedimiento quirúrgico, se perderá toda la información del modelo farmacocinético / farmacodinámico actual. En tales circunstancias, si se apaga y se enciende la bomba y se reinicia la infusión mientras el paciente contiene una dosis de fármaco residual significativa, el resultado podría ser una infusión excesiva y, por tanto, la bomba no debería rearrancarse en modo TCI. Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos Fármaco : sufentanilo Modelo: Gepts (no ajustado según peso). Límite de edad: a partir de 12 años. Unidades de concentración plasmática: ng/ml. Concentración plasmática máx.: 2 ng/ml. Vc = 14,3 l k10 = 0,0645 min-1 k12 = 0,1086 min-1 k13 = 0,0229 min-1 k21 = 0,0245 min-1 k31 = 0,0013 min-1 Referencia bibliográfica: Gepts et al.: Anesthesiology 1995, 83, 1194-1204. Adicional: ke0 calculado con tiempo hasta pico de efecto en 5,6 men (ke0 = 0,17559 min-1)(referencia: Shafer et al Anesthesiology. 1991 Jan;74(1):53-63) Restricciones del modelo Gepts y col. desarrollaron un modelo farmacocinético (PK) tricompartimental sin covariables, ampliado con un modelo del lugar de efecto para sufentanilo. El modelo se desarrolló y validó clínicamente mediante publicaciones con una población de adultos normales. El modelo farmacocinético también resultó ser fiable en pacientes obesos. (Barvais et al. J Cardiothorac Vasc Anaest 2000 ; 14 : 402-8; Slepchenko et al. Anesthesiology 2003 ; 98:65-73; Pandin et al. Anesthesiology 2000; 93: 653-61). Las concentraciones recomendadas para la infusión en la publicación son entre 1 y 5 µg/ml. En lo que respecta a las concentraciones objetivo, Bailey y col.(Anesth Analgesia 1993; 76 : 247-52) observaron unas concentraciones plasmáticas de sufentanilo muy elevadas (> 20 ng/ml) cuando se administraba solo durante una anestesia cardíaca. Dado que el sufentanilo deberá combinarse siempre con un agente hipnótico durante la anestesia, habrá que administrar concentraciones mucho menores. En estudios más recientes de sufentanilo en modo TCI con el modelo Gepts en combinación con propofol, isoflurano y midazolam se empleó una concentración plasmática objetivo entre 1 y 10 ng/ml durante la cirugía cardíaca y entre 0,1 y 1 durante la cirugía general. (Barvais et al. J Cardiothorac Vasc Anaest 2000; 14 : 402-8 ; Slepchenko et al. Anesthesiology 2003 ; 98:65-73; Pandin et al. Anesthesiology 2000; 93: 653-61). Cabe destacar las concentraciones recomendadas ya se incluyen en la etiqueta del fármaco sufentanilo en determinados países. En Francia, se incluyen concentraciones objetivo entre 0,4 y 2 ng/ml para la cirugía cardíaca y entre 0,15 y 0,6 ng/ml para las intervenciones no quirúrgicas. En la última edición de Miller’s Anesthesia se incluyen las siguientes concentraciones terapéuticas para el sufentanilo: agente predominante (5-10 ng/ml; cirugía mayor (1-3 ng/ml); cirugía menor (3-6 ng/ml); ventilación espontánea (< 0,4 ng/ml) y analgesia (0,2-0,4 ng/ml). Dado que Gepts y col. no estudiaron la farmacodinámica del sufentanilo en su estudio, la concentración del lugar de efecto se calcula usando una ke0 desarrollada por Scott y col. en una población de estudio distinta a la de Gepts y col. y midiendo los cambios en el EEG como medida del efecto del fármaco, por lo que deberá tenerse cuidado al manejar los datos sobre la concentración en el lugar de efecto (Scott et al, Anesthesiology 1985, 62, 234-241). No obstante, usando el método de algoritmo de tiempo hasta pico de efecto ajustando tpico a 5,6 min tras la inyección i.v. rápida, se ha demostrado la estabilidad del algoritmo, llegando a proporcionar efectos clínicos beneficiosos cuando se administra el compartimento del efecto en modo TCI. (Derrodde et al. Brit J Anaesth 2003, 842-9). En los pacientes con un estado de salud deficiente (ASA 3-4), los objetivos deberán dosificarse con cuidado. Podría ser recomendable comenzar por un objetivo más bajo e ir aumentándolo a medida que el fármaco comenzara a hacer efecto. Esta información ha sido obtenida de publicaciones, por lo que recomendamos una lectura y comprensión completa de las publicaciones relacionadas con éste modelo, así como la información para su prescripción, antes de usarlo. En el momento de publicarse este documento, el modo de administración de sufentanilo con TCI sólo estaba recomendado en aquellos países en los que se disponía de información sobre la prescripción. En el caso del resto de los países, deberá seleccionarse la opción “ensayo clínico” en el Editor para la Alaris PK hasta que se disponga de la información sobre la prescripción. El alcance de la concentración objetivo en el lugar de efecto no activará las alarmas de límite rebasable o estricto definidas para las concentraciones plasmáticas. 1000DF00450 Issue 1 10/30  Perfiles del modo TCI Al efectuar el control en modo TCI, la bomba de jeringa Alaris PK calculará de forma automática el perfil de flujo mediante el modelo farmacocinético/farmacodinámico específico del fármaco seleccionado. Esta sección del manual del usuario pretende ayudar a los usuarios a comprender la infusión mediante perfiles y la exactitud de funcionamiento obtenida mediante la bomba TCI. Antes de comenzar el ajuste se muestran los flujos de inducción, bolo y mantenimiento. Al comienzo de la infusión o tras aumentar la concentración objetivo (plasmática o de efecto) mediante ajuste, la bomba administrará en primer lugar una dosis de bolo mediante una infusión, habitualmente corta y de flujo elevado. Tras completar este bolo, la bomba cambiará automáticamente a un flujo de mantenimiento inferior (cuando se utiliza el modo de objetivo plasmático) o se detendrá durante un período de tiempo antes de cambiar a un flujo de mantenimiento inferior (cuando se utiliza el modo de control por lugar de efecto). Tras alcanzar la fase de mantenimiento, cualquier reducción de la concentración objetivo (plasmática o de efecto) normalmente tendrá como resultado la reducción del flujo de infusión hasta cero hasta que la concentración plasmática (o de efecto) predicha disminuya hasta alcanzar el nuevo valor objetivo. La bomba de jeringa Alaris® PK actualiza el modelo farmacocinético empleando la predicción de la concentración plasmática (o de efecto) y el flujo de infusión cada 10 segundos. El gráfico del flujo de infusión, que se muestra en la página 12, se midió con arreglo al protocolo descrito en el estándar IEC60601-2-241, reduciéndose el período de muestreo de datos de 30 a 10 segundos. La bomba resuelve los algoritmos farmacocinéticos/farmacodinámicos de forma que se obtiene la concentración objetivo (plasmática o de efecto) de la forma más rápida y exacta posible. No obstante, es posible que el usuario deba tener en cuenta las limitaciones del sistema físico a la hora de obtener la concentración objetivo (plasmática o de efecto); esto incluye: El límite de flujo permitido por el mecanismo de la bomba de infusión; El límite de flujo permitido por el tamaño de la jeringa; Las limitaciones del paciente / dosis del fármaco según la información de prescripción con el fin de garantizar la seguridad de la administración; La variación de la respuesta de cada paciente individual a la hora de alcanzar la concentración plasmática (o de efecto); El tope de flujo específico del modelo. Se puede realizar una verdadera evaluación del funcionamiento de la bomba de jeringa Alaris® PK si se calcula el error volumétrico, es decir, la diferencia entre el volumen infundido real y el volumen infundido predicho. En el caso de los gráficos de funcionamiento mostrados en la página 12, en un periodo de una hora, la bomba de jeringa Alaris® PK presenta una exactitud volumétrica media en modo TCI mejor del ±5%2. Si medimos el volumen a partir del perfil de flujo administrado con la bomba de jeringa Alaris® PK e introducimos posteriormente este volumen en un modelo farmacocinético inverso, se puede calcular la concentración plasmática (o de efecto) predicha a partir del flujo. Esto se ilustra en la página 12, en la que se muestra el funcionamiento típico del sistema frente a los cambios de la concentración objetivo plasmática (o de efecto) para un perfil típico idealizado. Para el mismo perfil objetivo, la desviación de la concentración plasmática (o de efecto) predicha (deducida a partir del volumen recogido) con respecto a la concentración plasmática (o de efecto) ideal esperada es consecuencia de la inexactitud volumétrica del sistema (bomba y jeringa). La bomba de jeringa Alaris® PK controlará que la concentración plasmática (o de efecto) predicha se encuentra dentro del ±5%2 de la calculada por el modelo farmacocinético durante un período de una hora. Las inexactitudes del flujo y los retrasos durante el arranque pueden disminuir la exactitud de la concentración plasmática (o de efecto) predicha, especialmente en los casos en los que se empleen elevadas concentraciones del fármaco en la jeringa junto con tamaños grandes de jeringa y bajas concentraciones plasmáticas (o de efecto) objetivo, dado que el movimiento del émbolo de la jeringa (proporcional a la exactitud del flujo) disminuirá acusadamente con el tiempo. Nota: Para una concentración del fármaco específica, el error volumétrico es proporcional al error del flujo de dosis. El conocimiento de la exactitud del sistema en distintos intervalos de tiempo puede ser importante a la hora de evaluar el impacto de la administración de fármacos con vidas medias cortas. Bajo estas circunstancias, las fluctuaciones a corto plazo del flujo de infusión podrían tener un impacto clínico que no se puede determinar partiendo de los perfiles de funcionamiento mostrados en las figuras siguientes. En general, el error volumétrico aumentará con los flujos bajos de inducción y mantenimiento, que pueden tener lugar en el caso de emplear jeringas de gran volumen, concentraciones de jeringa elevadas, poco peso del paciente y concentraciones objetivo (plasmáticas o de efecto) bajas. En aplicaciones en las que resulte importante la exactitud del sistema, no se recomiendan flujos de mantenimiento inferiores a 1,0 ml/h; los tamaños de las jeringas, las concentraciones / diluciones del fármaco y las concentraciones objetivo (plasmáticas o de efecto) deben elegirse en consecuencia, a fin de garantizar que el flujo de mantenimiento no supera este límite inferior. Nota: IEC60601-2-24: requerimientos particulares para la seguridad de los dispositivos de infusión; 2 95% seguridad / 95% población. 1 1000DF00450 Issue 1 11/30  Perfiles del modo TCI - Jeringa de 50ml Objetivo efecto Flujo infusión vs Concentración en el lugar de efecto Predicción vs Concentración ideal en el lugar de efecto 1100 1000 0.4 Flujo (ml/h) 900 800 0.3 700 600 500 0.2 400 300 0.1 200 100 0.0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Intervalo de tiempo (min) 40 45 50 55 60 0.5 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.2 0.2 0.1 0.1 0.0 0.0 0 5 0.6 0.6 0.4 0.4 0.2 0.2 0.0 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 Intervalo de tiempo (min) 40 45 50 55 60 Predicción concentración en el lugar de efecto (ng/ml) Predicción concentración en plasma (ng/ml) Concentración fármaco: 1,5 µg/ml 0.8 1000DF00450 Issue 1 15 20 25 30 35 Intervalo de tiempo (min) Predicción Plasma vs Predicción en el lugar de efecto 0.8 10 12/30 40 45 50 55 60 Concentración ideal en el lugar de efecto (ng/ml) 0.5 1200 Predicción concentración en el lugar de efecto (ng/ml) Concentración fármaco: 1,5 µg/ml Precisión conc. en lugar de efecto: +1,6% Objetivo de concentración en el lugar de efecto (ng/ml) Concentración fármaco: 1,5 µg/ml Precisión volumétrica: +0,8%